优化医保审核结算流程

聊城市打造“先审后结”即时结算新模式

　　为进一步优化医保基金支付方式和结算管理机制，聊城市扎实推进医保基金即时结算改革，通过优化工作流程、缩减经办时限、加强信息管理等举措，把结算时间压缩至15个工作日内，同步开展结算前大数据智能审核，成功打造“先审后结”即时结算新模式，医保基金结算更加明白高效。
　　聚焦强力部署推进，凝聚改革工作合力。一是建立健全工作机制，与市财政部门联合下发《聊城市基本医保基金即时结算改革工作方案》，以“清单化管理、节点化推进、责任化落实”为原则，细化任务清单、明确责任和完成时限，形成工作合力。二是建好用好工作专班，全面把控费用申请、分组结果推送、智能审核结果推送等环节工作进度。三是不断提高结算质效，将两定机构月结申请由原来的每月10日前报送压缩至每月前5个工作日，DRG分组推送周期由每月20天左右压缩至每月前9个工作日内。
　　聚焦改革任务落地，健全审核结算流程。将21项医保基金结算项目全部精准嵌入医保核心系统，分步骤设立5道工作时限，增设医疗机构端线上对账和费用申报端口，快速上传月度结算表及核对账目，实现“结得快”。定制结算数据查询功能，方便经办人员随时查看应结未结数据，将结算清单上传质控、分组反馈确认等重要结算环节纳入协议考核范围，确保医保结算“结得好”。
　　聚焦深化智能审核，建立“先审后结”机制。在结算过程中，着重开展大数据智能审核。一方面，向审核流程要效率，提前审核数据抓取时间，对高频违规项目形成审核预案，持续优化高效审核规则。另一方面，向数据赋能要成果。以电子病历为抓手确保病案、处方材料快速准确提供；探索使用知识图谱，提升病案审核智能化程度。再一方面，向改革创新要提升，构建压茬动态审核机制，成为实现“先审后结”即时结算的关键举措。相关科室统筹梳理审核结算序时进度，由原来全部审核完成再推送至结算环节，调整为边审边推送，极大提升审核结算整体效率，真正实现两定机构审核结算“明明白白”。