破题长期护理保险失能等级评估

淄博市探索“三定四转”服务模式

　　在长期护理保险失能等级评估领域，淄博市医保部门以“三定管理”破题、“四个转变”增效，构建起科学规范的评估体系，累计为2.3万名参保人提供失能评估服务，在减轻群众负担、规范基金管理等方面取得显著成效。
　　坚持三定管理，筑牢评估体系“四梁八柱”。淄博市将基层服务网络与专业医疗资源深度整合，创新实施“定初审机构、定评估机构、定评估医师”机制：一是定初审机构。64家社区卫生服务中心挂牌成为初审定点，参保人可就近递交材料，基层医疗机构化身为“家门口的医保服务站”，既让群众少跑腿，又分流了医保经办大厅60%以上的申请压力。二是定评估机构。15家二级以上综合医院担纲评估主体，通过签订服务协议明确权责，将医疗专业力量嵌入评估流程，实现从“行政审核”到“医学评估”的跨越。三是定评估医师。精选192名临床专家组建动态专家库，由定点医院根据病情选派医师上门评估，同步将评估质量纳入医疗机构年度考核，让专业判断有了制度护航。
　　突出四个转变，重构经办服务“生态链”。通过管理模式革新，淄博市实现失能评估服务的系统性升级：一是受理机构下沉。申请业务从医保大厅延伸至社区，特殊群体可享“上门办”服务，经办效率提升40%，群众满意度达98%。二是审核力量前移。社区家庭签约医生接棒材料初审，凭借“健康守门人”优势精准筛查，使失能评估通过率从不足50%跃升至85%以上，减少了医疗资源浪费。三是评估主体转型。医疗机构接棒行政部门成为评估主体，依托医疗质量管理体系，评估结果的权威性和公信力显著增强，争议投诉量下降70%。四是专家遴选优化。由定点医院根据病种匹配专家，取代过去的经办机构随机选派，评估科学性指数提升35%，形成“专业机构选专家、专家团队评专业”的良性机制。
　　业内专家表示，这一创新既激活了基层医疗服务效能，又通过专业化评估守牢了基金安全闸，为老龄化社会长期护理保险制度的可持续发展提供了借鉴。