一瓶啤酒引发的“拒赔案”

　　□ 本报记者 徐健

　　近日，菏泽市巨野县邢女士通过大众新闻客户端“领导留言板”留言求助，称其丈夫王亮在帮亲友干农活时意外溺水身亡，按政策可申领山东省灾害民生综合保险，却被保险公司以“饮酒”为由拒赔，事件拖延一年多未有结果。
　　2024年5月24日，邢女士的丈夫王亮前往亲友家中帮忙干农活，其间意外溺水身亡。经村委会告知，邢女士了解到，山东省灾害民生综合保险覆盖全省行政区域内所有人员，自然灾害及溺水、触电等特定意外事故均在保障范围内，于是向承保方中国人民财产保险股份有限公司巨野支公司提交理赔申请。
　　保险公司经核查后，明确作出不予理赔的决定，核心理由为事发前死者存在饮酒行为。
　　邢女士表示，经向事发时在场人员核实，丈夫仅饮用了一瓶啤酒，并未大量饮酒，且事发后未进行尸检，无直接证据证明系酒后溺水。她还咨询法律人士得知，山东省灾害民生综合保险在符合条件的情况下，此类案件曾有正常理赔先例。
　　此后，邢女士多次与保险公司沟通说明情况，始终未能获得理赔，事情一拖就是一年多，给家庭带来不小困扰。
　　据了解，山东省灾害民生综合保险是一项由政府财政出资，为全省居民（包括户籍人口、常住人口和临时来鲁人员）及住房提供保障的普惠性政策性保险，旨在应对自然灾害和特定意外事故。该保险由山东省防灾减灾救灾委员会下设的专项小组统筹协调，省应急厅、财政厅等多部门共同组织实施。
　　今年2月27日，记者就此事联系巨野县金融监管支局，向相关负责人详细说明事件经过与家属诉求。该负责人当即表示，将立即对接保险公司负责人，对事件展开全面、细致的核查。
　　近日，巨野县金融监管支局相关负责人向记者反馈，已与人保财险巨野支公司经理完成对接核实，保险公司出具询问笔录和录音录像等材料作为拒赔依据，认为该事故不符合理赔条件，最终不予理赔。
　　针对事件争议焦点，山东大学法学院副教授李长勇分析认为，山东省灾害民生综合保险理赔的核心条件是事故必须为意外、非故意、非免责情形，且不属于生产经营、工伤、违法犯罪等范畴，本案中“饮酒后下河”的行为直接触发了保险免责条款，属于典型的拒赔场景。
　　同时，李长勇指出，结合山东省灾害民生综合保险实际理赔运行情况，当前理赔实践还存在诸如申请人反证难度较大、理赔流程繁琐、易与普通商业保险混淆、理赔体系不够完善等亟待优化的问题。
　　对此，李长勇提出四点优化建议：一是细化保险政策和条款，统一执行规则、优化保障范围，减少条款模糊带来的理赔争议；二是规范理赔程序，秉持高效、便利原则，探索一站式服务、保障群众知情权、简化理赔证据材料；三是强化监督考核，政府主管部门要将理赔时效、拒赔率、投诉处理率纳入保险公司考核并定期公开；四是建立多元化纠纷解决机制，高效化解理赔矛盾；五是加强政策宣传，将山东省灾害民生综合保险宣传与防汛、防溺水、安全用电等科普工作结合，同步提升公众的风险意识与保险认知水平。