山东省立医院张刚给心外科金字塔尖手术上难度

突破“生死关卡”，为患者托起“心”希望

　　□ 本报记者 黄鑫
　　本报通讯员 卢骁

　　主动脉是承载生命脉动的“主干道”，其根部结构复杂，手术修复极具挑战，尤其要在保全人体“心门”——主动脉瓣功能的前提下实施。主动脉根部手术被称为“心外科金字塔顶尖的手术”，近日，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）心外科主任医师张刚突破了这一领域公认的“生死关卡”，完成了一例特殊的手术。
　　因腹主动脉瘤样扩张，10年前，50岁的李女士（化名）做了腹主动脉人工血管置换术，住院期间，通过检查确诊了马凡综合征。张刚介绍，马凡综合征是一种罕见病，患者全身的结缔组织都会被影响，常涉及心血管系统，可能导致主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉破裂等多种严重并发症，无法根治。
　　多年来，李女士始终坚持定期复查，但今年年初的复查结果却不太乐观。“李女士的主动脉根部已经扩张到5.5cm左右，而4.5cm就已达到手术指征，加上她的主动脉瓣瓣膜有轻中度关闭不全，手术治疗已在所难免。”张刚说。
　　此前在多家医院心外科就诊时，医生大多建议李女士做人工带瓣管道的主动脉根部替换手术（Bentall术），李女士却心有顾忌。“更换机械瓣膜后，需要终身服用抗凝药，还要不断查血，长此以往生活质量一定受很大影响，我不想这样。”她说。
　　慕名找到张刚后，张刚先对李女士的心脏病变进行了详细的评估。“可以一试！”他表示，虽然有所扩张，但李女士的瓣膜功能尚可，可以为其做保留主动脉瓣的根部成形手术。
　　但同时，张刚也知道，这并不是一件易事。据悉，目前已知的保留主动脉瓣的主动脉根部置换术，对主动脉根部解剖结构重建的精确度和缝合技术的要求近乎苛刻。而考虑到李女士对保留心脏窦部生理性功能的需求，常用的术式根本无法完成，如何重建主动脉窦，更是难上加难。
　　“或许可以使用Yacoub术，将人工血管一端修剪为三个波浪形，与主动脉瘤壁缝合，保留主动脉窦的形态和收缩舒张的生理功能，”张刚心想，“但Yacoub术只能缝一层，必须一遍成功。主动脉根部压力高，最怕出血，如果缝合口出血，再次加针固定时看不到瓣叶的位置，一旦伤及瓣膜，修复成果将毁于一旦……”这种手术方法无疑会使原本就不小的手术难度变得更大。
　　与此同时，还有一件事横亘在张刚心中，如果只做Yacoub术，没有对主动脉根部进行环缩成形，还是无法避免长时间后主动脉根部继续扩张的风险。近年来，德国Schäfers教授推广的改良Yacoub术，取得了优秀的临床远期效果，在查阅大量相关文献的基础上，张刚决定应用改良Yacoub术，即在Yacoub术基础上，同时完成主动脉瓣瓣环的环缩成形术。用一根GORE-TEX线，在厚薄不均的主动脉根部缝上一圈，避免根部继续扩张。两种方法同时完成，可以极大提高患者主动脉瓣的远期修复效果，这也得到了李女士及其家人的支持。
　　但这一圈绝不是简单的一圈，主动脉根部厚薄不一，针尖要在此盲进盲出，这不仅要求外科大夫技术高超，还要对患者主动脉根部结构详尽了解。为最大限度地避免手术风险，术前，张刚与心脏超声科、医学影像科、麻醉手术室、体外循环等科室组织了多学科讨论，经过严密的全面评估，制订了详细的手术方案。
　　手术当天，为保证手术效果，心脏超声科主任医师朱梅通过食道超声，判断出患者主动脉瓣反流的具体原因，时刻监测术中安全。张刚凭借丰富经验与精湛技艺，熟练地切除了扩张的主动脉窦壁，精准完成主动脉瓣成形和主动脉瓣环成形，顺利实现主动脉窦壁人工血管缝合重建和冠脉移植，历时4小时，手术结束。
　　术后，食道超声显示患者主动脉瓣无反流，对合高度满意，术后出血不多。目前，李女士已康复出院。
　　“选择保留主动脉瓣瓣膜的术式，意味着医生要承担更大的技术挑战，但患者能因此获益更多。”张刚表示，“上难度也要干！我们追求的不仅是挽救生命，更要让患者活得有质量。”